为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，自2023年1月起，赤壁市全面实行职工基本医疗保险门诊共济保障制度改革，通过门诊共济制度的建立，推动门诊保障由个人积累转变为社会互助共济模式，将普通门诊费用纳入统筹基金报销，进一步增强基金的保障功能，提升基金的使用效率，提供门诊医疗服务的可及性，让医保制度更加科学和可持续。

改革个人账户计入办法。用人单位在职职工和灵活就业参保人员个人账户按照本人参保缴费基数的2%的标准划入；退休人员个人账户按照定额每人年度840元的标准划入；原关闭、破产、改制和困难企业退休人员个人账户参照普通退休人员标准划入。

职工个人账户关联家庭成员可使用。可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。在条件成熟的情况下，个人账户可用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。可简称家庭成员“小共济”。

建立门诊共济保障机制，职工门诊费用可报销。一个自然年度内，参保职工发生的政策范围内普通门诊费用按规定报销，可简称社会“大共济”。即一个自然年度内，起付线为在职职工400元，退休人员200元；一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）支付比例在职职工80%、退休人员90%；二级定点医疗机构支付比例在职职工65%、退休人员75%；三级定点医疗机构支付比例在职职工50%，退休人员60%；纳入普通门诊统筹支付的异地普通门诊就医费用支付比例统一按照三级定点医疗机构比例支付。在职职工年度最高支付限额为2000元，退休人员年度最高支付限额为3500元。

参保人员市域外异地门诊就医的，应凭本人社会保障卡或者医保电子凭证选择异地普通门诊统筹定点医药机构就医，发生的门诊费用通过医保信息系统直接结算。支付范围按照就医地医保目录，支付比例按照赤壁市三级定点医疗机构支付比例执行。因特殊情况未能实现直接结算的，由个人全额垫付后，最迟于次年底前到参保地医保经办机构按照规定审核报销。

建立健全职工医保门诊共济保障机制涉及广大参保人员切身利益，旨在充分发挥共济保障作用，把个人账户减少的部分是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，可以更大范围地解决大家的治疗需求。下一步，市医保部门将加强政策培训和宣传引导，进一步宣传好政策，尤其是宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念，引领社会的合理预期，营造良好的氛围。同时，加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，创新门诊就医服务管理办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。

通讯员：童鹏 杨杰 龚宇康

审核：吕蓉

编辑：刘佳维

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